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Concepto 11790 de 2005 ISS

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CONCEPTO 1790 DE 2005

(agosto 3)

<Fuente: Archivo interno entidad emisora>

INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES

D.J.N.

Bogotá, D.C.

PARA: XXXXXXXXXXXXXXX

DE: Dirección Jurídica Nacional – Unidad de Seguros

ASUNTO: FAX – Julio 7 de 2005-07-25

Damos respuesta a su fax fechado 7 de julio de 2005, mediante el cual solicita concepto sobre la viabilidad de que a la beneficiaria XXXXX, hija de la cotizante XXXXX, se le atienda el parto, teniendo en cuenta que a la fecha cuenta con 18 años de edad y no ha acreditado su condición de estudiante.

Al respecto manifestamos:

El artículo 34 del Decreto 806 de 1998, estipula que el grupo familiar del afiliado cotizante o subsidiado, estará constituido por:

a) El cónyuge;

b) A falta de cónyuge la compañera o compañero permanente, siempre y cuando la unión sea superior a dos años;

c) Los hijos menores de dieciocho (18) años que dependen económicamente del afiliado;

d) Los hijos de cualquier edad si tienen incapacidad permanente y dependen económicamente del afiliado;

e) Los hijos entre los dieciocho (18) y los veinticinco (25) años, cuando sean estudiantes de tiempo completo, tal como lo establece el Decreto 1889 de 1994 y dependan económicamente del afiliado;

f) Los hijos del cónyuge o compañera o compañero permanente del afiliado que se encuentren en las situaciones definidas en los numerales c) y d) del presente artículo;

g) A falta de cónyuge o de compañera o compañero permanente y de hijos, los padres del afiliado que no estén pensionados y dependan económicamente de éste.

Agrega la norma en su parágrafo: “Se entiende que existe dependencia económica cuando una persona recibe de otra los medios necesarios para su congrua subsistencia”.

Ahora bien, el artículo 40 del Decreto 806 de 1998, autoriza la afiliación en el Sistema de Salud como beneficiarios adicionales, de personas diferentes a las enunciadas en el artículo 34, que cumplan los siguientes requisitos:

a) que dependan económicamente del cotizante y sean menores de 12 años; o,

b) que tengan un parentesco con el cotizante hasta el tercer grado de consanguinidad;

A su vez, el artículo 3 del Decreto 1703 de 2002, el cual establece la presentación de los documentos que acreditan las condiciones legales de todos los miembros del núcleo familiar, en el numeral 4 señala: para acreditar la calidad de estudiante, se debe presentar certificación del establecimiento educativo, en donde conste edad, escolaridad, período y dedicación académica. En el numeral 6 igualmente dispone para la acreditación de la dependencia económica la presentación de una declaración juramentada rendida personalmente por el cotizante.

Así mismo, el artículo 4 del Decreto 1703 de 2002, señala como obligación de los afiliados:

“Además de la obligación de suministrar los soportes que acreditan la calidad de beneficiario de su grupo familiar cuando les sea requerida, es responsabilidad del afiliado cotizante reportar las novedades que se presenten en su grupo familiar y que constituyan causal de extinción del derecho del beneficiario, tales como fallecimientos, discapacidad, pérdida de la calidad de estudiante, independencia económica, cumplimiento de la edad máxima legal establecida y demás que puedan afectar la calidad del afiliado beneficiario.

Cuando se compruebe por la entidad promotora de salud, la ocurrencia de un hecho extintivo de la calidad de beneficiario, no comunicado oportunamente a dicha entidad por parte del afiliado cotizante, dicha entidad seguirá el procedimiento de desafiliación correspondiente, previa comunicación escrita al afiliado cotizante, con no menos de un (1) mes de antelación; el cotizante responderá pecuniariamente en todo caso, por el reporte extemporáneo de las novedades correspondientes de su grupo familiar, debiendo reembolsar los gastos en que incurrió el Sistema durante el periodo en que el beneficiario carecía del derecho. Lo anterior sin perjuicio de las responsabilidades en cabeza del afiliado cotizante, la entidad promotora de salud, EPS, el empleador o la entidad pagadora de pensiones, cuando a ello hubiere lugar”.

Por último, el artículo 7 del Decreto 1703 de 2002, modificado por el artículo 1o del Decreto 2400 de 2002 establece en cuanto a la afiliación de miembros adicionales del grupo familiar lo siguiente:

Los cotizantes dependientes o afiliados adicionales, de que trata el artículo 40 del Decreto 806 de 1998, sólo podrán ser inscritos o continuar como afiliados adicionales, siempre que el cotizante pague en forma mensual anticipada a la Entidad Promotora de Salud, un aporte equivalente en términos de las Unidades de Pago por Capitación fijadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud...”

En consecuencia, mientras los hijos de los afiliados sean menores de edad y dependan económicamente de aquel, o sean mayores de edad y no hayan cumplido 25 años, e igualmente dependan económicamente del cotizante y sean estudiantes de tiempo completo, gozan de los beneficios del POS sin limitación alguna en la cantidad de servicios, que a juicio del profesional médico se requiera, salvo las exclusiones estipuladas en el mismo Plan Obligatorio de Salud.

Pero si los hijos cumplen la mayoría de edad, esto es, 18 años y no continúan sus estudios de acuerdo con los parámetros legales antes citados, dejan de ser beneficiarios directos del cotizante, y si desea que la EPS siga prestándoles los servicios de salud, puede afiliarlos como beneficiarios adicionales, quienes conforme al inciso segundo del artículo 40 del Decreto 806 de 1998, tienen derecho a los mismos servicios de los beneficiarios.

En los anteriores términos, esperamos absolver su consulta.

Cordialmente,

EMIL ENRIQUE ARIZA OLAYA

Director Jurídico Nacional

MNLP

Rad: 10546 - 11312

2005.07.25

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