CONCEPTO 14845 DE 2005

(septiembre 14)

<Fuente: Archivo interno entidad emisora>

INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES

D.J.N.

Bogotá, D.C.

PARA: Dra. MARIA PAULINA LORDUY LEMA

Vicepresidencia EPS Recobros y Reembolsos

DE: Dirección Jurídica Nacional Unidad de Seguros

ASUNTO: Asegurado HERNANDO REY REYES

CEPS 009856 DEL 13 DE Junio DE 2005.

En respuesta a la comunicación de la referencia sobre el caso del reembolso solicitado por la esposa del Señor HERNANDO REY REYES, esta Dirección, al realizar el análisis de los documentos enviados ha encontrado inconsistencias en lo aprobado por el Instituto mediante actos administrativos entiéndanse los mismos, como los Oficios cruzados con la esposa del asegurado, con la Clínica Cardiovascular Santa María de Medellín y con la Superintendencia Nacional de Salud, expedidos por la Gerente de la Seccional Santander⁽¹⁾ asumiendo los gastos de la atención una vez se agote el valor de la póliza blanca que el afiliado contrato con Colseguros, y esa Vicepresidencia⁽²⁾; y, lo resuelto por la misma Gerente de la Seccional Santander en Resolución 0048 del 21 de Enero de 2005, mediante la cual se niega el reembolso con el argumento de que “ se verificó que no se da cumplimiento a los requisitos exigidos por la norma legal para entrar a ser reconocido el reembolso y ordenar el pago correspondiente por cuanto analizado el caso se concluye que el ISS, estaba haciendo los trámites necesarios para la realización del procedimiento en mención. El Paciente y la familia deciden unilateralmente realizar el procedimiento en la ciudad de Medellín sin esperar el trámite administrativo respectivo artículo 14 Resolución 5261 de 1994”

Así las cosas, consideramos que el oficio GS DAA 714 del 22 de Septiembre de 2004, dirigido a la Clínica Vascular Santa María, debe tomarse como autorización y aun cuando no fue dirigida a quienes realizaron la solicitud, fue expresamente a la institución hospitalaria en la cual manifiesta textualmente “ y atendiendo solictud previa de los familiares del usuario, la EPS ISS Seccional Santander asumirá los gastos que la atención que se haya generado y que se genere luego de agotar el valor total de la póliza de Colseguros con la cual fue ingresado, el paciente de la referencia.” “Ref: Atención del afiliado HERNANDO REY REYES – C.C. No. C.C. 13.809.719.“

Por último, en cuanto hace referencia al cobro que realiza la Clínica Vascular Santa María, a la esposa del asegurado no existe una figura legal que se pueda aplicar para evitar dicha situación, máxime cuando se desconocen los términos de la negociación entre las partes y por consiguiente, si a pesar de haber expedido el Gerente Seccional ISS, autorización sobre la asunción de los gastos ocasionados por la atención médica del afiliado HERNANDO REY REYES, éstos términos subsisten.

En los anteriores términos hemos dado respuesta a sus inquietudes.

Cordialmente,

EMIL ENRIQUE ARIZA OLAYA

Director Jurídico Nacional

Proyectó: MARIA DEL PILAR CUERVO HERNANDEZ

Revisó: RUH ALEYDA MINA GARCIA

RAD: 8925 –05

2005-08-24.

NOTAS AL FINAL:

1. GS DAA –714 del 22 de Septiembre de 2004

2. VEPS 0015473 de Octubre 15 de 2004, VEPS 007485 del 3 de Mayo de 2005

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