BúsquedaBUSCAR
ÍndiceÍNDICE

Concepto 1718 de 2005 ISS

Abrir documento modal
DOCUMENTO
Abrir
Búsqueda modal
BUSCAR
Abrir
Índice modal
ÍNDICE
Abrir

CONCEPTO 1718 DE 2005

(febrero 9)

<Fuente: Archivo interno entidad emisora>

INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES

D.J.N.

Bogotá D. C.

PARA: XXXXXXXXXXXXXXX

DE: Dirección Jurídica Nacional – Unidad de Seguros

ASUNTO: OFICIO SC-19-DJ-No. 458

Respetada Doctora:

En atención al oficio de la referencia, en el cual solicita unificar conceptos entre la seccional y el Nivel Nacional sobre algunos aspectos atinentes a la acreditación de la calidad de beneficiario en el Sistema de Seguridad Social en Salud de los hijos entre los 18 y 25 años en su condición de estudiantes con dedicación exclusiva y dependencia económica del afiliado, esta Dirección se permite hacer las siguientes precisiones:

I. Sea lo primero advertir que esta Dirección reitera los contenidos de los conceptos DJN US 10296 de 15 de julio de 2004, el cual retoma en su totalidad los planteamientos establecidos en el concepto DJN US 10542 de 27 de octubre de 2003 aplicable en su integridad para el caso en comento, del cual me permito remitir copia informal en seis (6) folios útiles para los fines pertinentes.

En el citado oficio, en una interpretación armónica de las normatividad atinente a la educación nacional, analizando la finalidad del artículo 15 del Decreto 1889 de 1994 y en concordancia con los criterios esgrimidos por la H. Corte Constitucional, esta Dirección determinó que “(...) tanto los establecimientos educativos formales como los no formales, deben cumplir con unos requisitos de ley para poder funcionar y obtener la aprobación, de tal suerte que la diferencia radica en que el formal, imparte formación por secuencia regular de ciclos electivos, en tanto que la no formal, no está sujeta al sistema de niveles y grados establecidos en el artículo 11 de la Ley 115 (de 1994) –sic- en comento”, teniendo en cuenta además que la Magistratura guardiana de la Norma Superior en sentencia <sic, es T> C-064 de 1993 afirmó que “En Colombia ningún tipo de educación puede vulnerar los valores, principios y derechos consagrados en la Constitución del 91”, por lo cual “la igualdad de oportunidades educativas supone que cada cual tenga la posibilidad de satisfacer los deseos de recibir una educación compatible con sus capacidades a fin de lograr la preparación más adecuada para alcanzar las metas que cada ser humano se proponga (...)”, concluyendo que la formalidad de que trata el artículo 15 del Decreto 1889 de 1994 se predica de los requisitos legales de aprobación y funcionamiento exigidos por la ley a los establecimientos de educación, y por tanto se podrá acreditar la calidad de estudiantes a quienes cursen estudios en establecimientos de educación formal y no formal, siempre que se de cumplimiento a los requisitos de aprobación e intensidad horaria en los términos y para los fines de la norma antes citada.

En cuanto corresponde al concepto emitido por la seccional, la Dirección considera oportuno advertir que ante una incompatibilidad entre la Constitución y la Ley u otra norma jurídica, se deberá aplicar en todo caso la disposición superior, tal y como lo establece el artículo 4o de la Norma Fundamental, razón potísima para afirmar que si el operador jurídico en ejercicio de sus funciones encuentra una norma cuyo tenor literal contraviene disposiciones de carácter superior, deberá darle prevalencia a éstas últimas para la solución de un caso particular.

II. Ahora bien, en el oficio de la referencia se consulta además sobre el alcance del literal g) del artículo 34 del Decreto 806 de 1998, sin embargo, para el efecto la Dirección considera menester referir a la norma general contenida en el artículo 163 de la Ley 100 de 1993, cuyo tenor literal reza: “El Plan de Salud Obligatorio de Salud tendrá cobertura familiar. Para estos efectos, serán beneficiarios del Sistema el (o la) cónyuge o el compañero o la compañera permanente del afiliado cuya unión sea superior a 2 años; los hijos menores de 18 años de cualquiera de los cónyuges, que haga parte del núcleo familiar y que dependan económicamente de éste; los hijos mayores de 18 años con incapacidad permanente o aquellos que tengan menos de 25 años, sean estudiantes con dedicación exclusiva y dependan económicamente del afiliado. A falta de cónyuge, compañero o compañera permanente, e hijos con derecho, la cobertura familiar podrá extenderse a los padres del afiliado no pensionados que dependan económicamente de éste. (...)”

Por su parte, la norma bajo examen establece lo siguiente: Decreto 806 de 1998. Art. 34. “El grupo familiar del afiliado cotizante o subsidiado, estará constituido por:

g) A falta de cónyuge o de compañera o compañero permanente y de hijos, los padres del afiliado que no estén pensionados y dependan económicamente de éste. (...)”

Finalmente el artículo 1o del Decreto 047 de 2000 contempla lo siguiente: “Cuando los dos cónyuges o compañeros permanentes son afiliados cotizantes en el sistema, deberán estar vinculados a la misma Entidad Promotora de Salud y los miembros del grupo familiar sólo podrán inscribirse en cabeza de uno de ellos. En este caso, se podrá inscribir en el grupo familiar a los padres de uno de los cónyuges siempre y cuando dependan económicamente de él y no se encuentren en ninguna de las situaciones descritas en el numeral 1 del artículo 30 del Decreto 806 de 19981, en concurrencia de los hijos con derecho a ser inscritos, siempre y cuando la suma de los aportes de los cónyuges sea igual o superior al 150% de la unidades de pago por capitación correspondiente a los miembros del grupo familiar con derecho a ser inscritos incluyendo a los cónyuges y a los padres que se van a afiliar”

“En el evento en el que los padres del otro cónyuge o compañero permanente también dependan económicamente de los cotizantes, éstos podrán inscribirlos en calidad de cotizante dependiente siempre y cuando cancelen un valor adicional conforme lo establece el presente Decreto”.

“Si uno de los cónyuges dejare de ostentar la calidad de cotizante, tanto éste como los beneficiarios quedarán inscritos en cabeza del cónyuge que continúe cotizando y los padres inscritos pasarán en forma automática a ostentar la calidad de adicionales y pagarán los valores correspondientes conforme lo establece el presente Decreto. (...)” (Subrayado por fuera del texto).

De las normas transcritas es posible advertir que las mismas destacan y determinan los miembros del grupo familiar que pueden ser beneficiarios del sistema general de seguridad social en salud, los cuales se clasifican teniendo en cuenta el estado civil del afiliado cotizante o subsidiado, circunstancia que define en alguna medida la conformación de dicho núcleo familiar.

En este orden de ideas, si el afiliado ostenta el estado civil de casado o con unión marital superior a dos años, el grupo familiar se integra primeramente por su cónyuge, o bien, por su compañero(a) permanente.

En segundo lugar, con independencia del estado civil del afiliado y en el mismo nivel de los anteriores miembros del grupo familiar, se ubican todos los hijos del afiliado quienes deberán encontrarse en alguna de las siguientes circunstancias:

- Que sean menores de 18 años y dependen económicamente del afiliado.

- Que tengan cualquier edad si tienen incapacidad permanente y dependen económicamente del afiliado.

- Que tengan entre 18 y 25 años de edad si son estudiantes de tiempo completo2 y dependen económicamente del afiliado.

- Que sean hijos del cónyuge o compañero(a) permanente que se encuentren en las anteriores situaciones.

Para el caso que ocupa la atención de esta Dirección, de la lectura de los artículos 163 de la Ley 100 de 1993 y la norma bajo examen se establece dentro de un tercer nivel de graduación de los miembros del grupo familiar a los padres del afiliado, quienes serán beneficiarios del sistema de salud siempre que no estén pensionados y dependan económicamente éste.

Esta última categoría puede definirse como alterna o adicional a los beneficiarios principales, teniendo en cuenta que los padres de afiliado sólo podrán ser inscritos como principales cuando dicho afiliado es soltero sin hijos, pero cuando el afiliado ostenta el estado civil de casado o con unión marital, los afiliados principales (cónyuge, compañero(a) permanente e hijos en las situaciones descritas) excluyen a los alternos (padres), premisa aplicable exclusivamente cuando el grupo familiar depende de un solo afiliado en su calidad de soltero, o bien si el aportante al sistema es uno de los cónyuges o compañero(a)s permanentes.

No sucede así en el evento en el cual los aportantes al sistema de seguridad social en salud son los dos cónyuges o compañero(a)s permanentes, por cuanto en este caso, el grupo familiar principal será inscrito en cabeza de uno de ellos y los padres de uno de los cónyuges o compañero(a)s permanentes se podrá inscribir en cabeza del otro consorte en concurrencia de los hijos con derecho a ser inscritos, solo si los aportes de tales cotizantes es igual o superior a 150% de las UPC correspondiente a los miembros del grupo familiar.

En ese mismo sentido los padres del otro cónyuge o compañero(a) permanente también podrán ser inscritos sólo si dependen económicamente de los cotizantes y no son pensionados, para lo cual se deberá cancelar un valor adicional en términos de unidades de pago por capitación, tal y como se regula en el artículo 1 del Decreto 047 de 2000 antes enunciado.

En virtud de lo expuesto es dable colegir que los padres podrán ser inscritos como principales en el sistema general de seguridad social en salud cuando no son pensionados y dependen económicamente del aportante si es soltero, pero cuando el afiliado cotizante al sistema ostenta el estado civil de casado o con unión marital de hecho, la inscripción de los padres será procedente para los siguientes eventos3:

  1. Si ambos cónyuges o compañero(a)s permanentes son afiliados cotizantes al sistema, los miembros del grupo familiar se inscriben en cabeza de uno de ellos. En ese caso, los padres de uno de los cónyuges o compañero(a)s permanentes podrán ser inscritos al grupo familiar siempre que dependan económicamente de éste y no estén pensionados.

Si los padres del otro cónyuge o compañero(a) permanente también dependen de los cotizantes, se podrán afiliar sólo si se cancela por ellos un valor adicional en términos de UPC.

Conviene anotar que si uno de los consortes dejare de ostentar la calidad de cotizante, de conformidad con lo dispuesto en el inciso tercero del art. 1o Decreto 047 de 2000, tanto éste como los beneficiarios quedarán inscritos en cabeza del cónyuge o compañer@ permanente que continúe aportando y los padres que hayan sido inscritos en los eventos enunciados en el artículo 1 del Decreto 047 de 2000, pasarán a ostentar la calidad de adicionales para lo cual se deberá pagar el valor adicional de UPC, conclusión a la que se encaminó el criterio expuesto por la seccional Cauca en el oficio de la referencia.

No debe dejarse pasar por alto que en tratándose de la acreditación de las condiciones legales para los miembros del grupo familiar deberá darse estricto cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 3 del Decreto 1703 de 2002 para el efecto.

En estos términos espero haber absuelto su consulta.

Cordialmente

JAIME EDUARDO RINCÓN CERÓN

Director Jurídico Nacional

Seguro Social.

Anexo lo enunciado en seis (6) folios útiles

RAMG/odpm

Rad. 14579

Cobertura POS Grupo Familiar

NOTAS AL FINAL:

1. Conviene advertir que el artículo 30 del Decreto 806 de 1998 se integra únicamente de dos incisos, que establecen lo siguiente: “El régimen subsidiado garantiza a sus afiliados la prestación de los servicios de salud incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, que defina el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud en los términos establecidos por el artículo 162 de la Ley 100 de 1993.

El Consejo nacional de Seguridad Social en Salud, diseñará un programa para que los afiliados del régimen subsidiado alcancen en forma progresiva el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo, quedando excluidas las prestaciones económicas.

2. Deberán además cumplir con lo dispuesto en el Decreto 1889 de 1994.

3. V. Artículo 1o Decreto 047 de 2000.

×