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CONCEPTO 2821 DE 2005
(febrero 28)
<Fuente: Archivo interno entidad emisora>
INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES
D.J.N.
Bogotá, D.C.
PARA: XXXXXXXXXXXXXXX
DE: Dirección Jurídica Nacional - Unidad de Seguros
ASUNTO: DJS-017- No. 2004-2717 – Dpto Financiero (6011-3330)
Mediante oficio de la referencia, solicita a esta Dirección concepto sobre los efectos de los actos administrativos que declaran la pérdida de la antigüedad y desafiliación de usuarios del ISS, además en los actos administrativos que la declaran no se determina si el ISS está en la obligación de devolver los aportes o las UPC compensadas para los casos de salud.
Al respecto manifestamos:
Solamente puede imputarse afiliación fraudulenta cuando luego de realizada una investigación administrativa en los términos del Código Contencioso Administrativo, en la cual se haya garantizado a los investigados los principios del Debido Proceso y el Derecho de Defensa, se concluya mediante una recopilación y análisis probatorio amplio, que efectivamente la afiliación se realizó por medio de las conductas abusivas o de mala fe de que trata el artículo 64 del Decreto 806 de 1998 así:
1) “Solicitar u obtener para si o para un tercero, por cualquier medio, servicios o medicamentos que no sean necesarios;
2) Solicitar u obtener la prestación de servicios del Sistema General de Seguridad Social en Salud a personas que legalmente no tengan derecho a ellos;
3) Suministrar a las Entidades Promotoras o Prestadoras de Servicios, en forma deliberada, información falsa, incompleta o engañosa;
4) Utilizar mecanismos engañosos o fraudulentos para obtener beneficios del Sistema o tarifas más bajas de las que le corresponderían y eludir o intentar eludir por cualquier medio la aplicación de pagos compartidos, cuotas moderadoras o deducibles”.
Agrega sobre el particular el artículo 14 del Decreto 047 de 2000 que:
“Cuando el afiliado cotizante o beneficiario incurra en alguna de las siguientes conductas abusivas o de mala fe enunciadas en el artículo 64, literal g), del Decreto 806 de 1998, a más de la pérdida de antigüedad en el sistema, el afiliado cotizante deberá reembolsar a la Entidad Promotora de Salud el valor de los servicios obtenidos en virtud de dicha conducta”.
En cuanto a la cancelación de la afiliación agrega el artículo 14 del Decreto 047 de 2000, que:
“En el evento en que mediante la conducta fraudulenta o contraviniendo normas se hayan afiliado personas sin tener derecho a ello, la Entidad Promotora de Salud cancelará la afiliación de dichas personas mediante comunicación fundamentada. Estas personas podrán reingresar al Sistema General de Seguridad Social en Salud ostentando la calidad que realmente le corresponde ya sea como cotizante del régimen contributivo o como beneficiario del régimen subsidiado, previo cumplimiento de las normas de afiliación vigentes.”
Como claramente lo explica este precepto, la cancelación de la afiliación debe estar precedida de una comunicación fundamentada administrativamente y, sólo si se advierte la comisión de un delito, como falso testimonio, falsedad en documento u otro, debe procederse a formular la denuncia respectiva por ese hecho en particular, pero el simple hecho de advertir una posible afiliación irregular sin que se haya realizado la investigación administrativa pertinente no implica la comisión de un delito ni puede formularse denuncia por tal hecho, toda vez que esa conducta no se encuentra tipificada como delictiva en nuestro ordenamiento penal general ni en las normas que regentan la Seguridad Social en Salud la han calificado de tal forma.
Una vez concluida la investigación administrativa en la que se determine que sí hubo una afiliación fraudulenta, se profiere la Resolución por medio de la cual se ordene la cancelación de la afiliación de la persona, la pérdida de la antigüedad en el Sistema de Salud, así mismo se ordenará que se dé aplicación al artículo 14 del Decreto 047 de 2000, requiriendo al sancionado para que reembolse a la EPS el valor de los servicios de salud obtenidos en virtud de la conducta abusiva o de mala fe previa la liquidación del valor adeudado, y la remisión de copias de lo actuado para la Superintendencia Nacional de Salud para lo de su competencia.
Por último, en cuanto al interrogante de que la resolución no manifiesta si para estos casos es procedente la devolución de aportes; mal podría señalarlo en alguno de sus apartes, cuando el parágrafo único del artículo 41 del Decreto 2665 de 1988 taxativamente estipula:
“En ningún caso habrá lugar a la devolución de aportes cuando su pago se hubiere efectuado con el fin de obtener en forma fraudulenta una prestación económica o asistencial, debidamente comprobado”.
En los anteriores términos esperamos absolver su consulta.
Cordialmente,
JAIME EDUARDO RINCON CERON
Director Jurídico Nacional
MNLP
Rad: 19292
2005.02.07
